Principes du traitement conservateur

Mis à jour le 27/03/2018

Les études sur le traitement conservateur des hyperplasie atypique et adénocarcinome de l’endomètre sont nombreuses et montrent que ce type de prise en charge est sécure. Toutefois les recommandations nationales ou internationales sont rares et peu précises car aucun essai contrôlé avec tirage au sort n’a jamais été réalisé. Nous présentons ici un schéma de prise en charge type qu’il faudra adapter au cas par cas.

Bilan pré-thérapeutique

La proposition d'un traitement conservateur suppose un bilan préalable rigoureux.
  1. Le bilan d’imagerie cherchant à vérifier l’absence d’envahissement myométrial ou de lésion à distance par le cancer de l’endomètre. Pour cette raison, il comporte au minimum une IRM pelvienne.
  2. Le bilan initial relève de l’anesthésie générale pour un double bilan endoscopique: une cœlioscopie et une hystéroscopie permettant de guider les prélèvements anatomopathologiques et donc de ne pas méconnaitre une lésion plus avancée contrindiquant le traitement conservateur.
  3. Un bilan de fertilité est à prévoir lorsqu’il n’a pas déjà été réalisé. De même, une prise en charge des facteurs morbides associés est nécessaire. En particulier la prise en charge de l’obésité apparait essentielle car les femmes concernées diminuent leurs chances de grossesse en cas de traitement conservateur.
  4. Enfin, il est important d’obtenir de la part des patientes la meilleure compliance possible à une surveillance prolongée et soutenue. En effet, le traitement conservateur requiert une réévaluation régulière de la pathologie endométriale afin de dépister précocement une éventuelle évolution carcinologique. Le souhait de grossesse est parfois tel que le désir de conservation de la fonction reproductrice est au premier plan, au détriment du risque encouru. Il est donc important d’établir un « contrat moral» avec la patiente et idéalement avec son conjoint avant d’instaurer un traitement conservateur, par le biais notamment d’un consentement éclairé.
Au terme de cette étape, le protocole de prise en charge conservatrice peut être proposé à une patiente désireuse de grossesse à condition que les critères figurant ci-après soient respectés :
  • Hyperplasie atypique ou adénocarcinome endométriale de type 1 de stade IA (FIGO 2009) sans envahissement myométrial et de faible grade.
  • Souhait de grossesse à court ou moyen terme clairement affirmé par la patiente ayant bénéficié d'une information complète et ayant donné son consentement éclairé.
  • Perspective d’une compliance rigoureuse à un suivi régulier.
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Traitement médical

Le traitement progestatif est le traitement médical le plus fréquemment employé dans l’objectif d’une conservation utérine pour hyperplasie atypique ou adénocarcinome de l’endomètre et donc le mieux évalué actuellement.

Toutefois, il n’existe pas de consensus concernant le choix d'un progestatif de référence, sa posologie, son mode d'administration, et sa durée. Le protocole du centre de référence propose, en l’absence de contre-indication, un traitement de première intention par Acétate de Chlormadinone pendant 3 mois.

Surveillance

La fréquence des contrôles hystéroscopiques et histologiques est capitale. Ils sont souvent vécus comme une lourde contrainte par les patientes et peut être à l’origine d’un défaut de suivi.

Après les 3 mois de traitement, lors du premier contrôle hystéroscopique avec prélèvement histologique, trois situations sont envisageables :

  • la rémission de la totalité des lésions. Le traitement par progestatif peut alors être arrêté et une grossesse obtenue dès que possible. Le recours à l’AMP est conseillé en cas de bilan d’infertilité pathologique. La surveillance par hystéroscopie et prélèvement histologique est à poursuivre en l’absence de grossesse.
  • la progression des lésions. Un traitement radical chirurgical est alors indiqué.
  • la persistance des lésions. Dans ce cas il est proposé après discussion avec la patiente soit un traitement chirurgical radical soit un traitement de deuxième ligne. En cas de progression ou de non réponse au second traitement médical un traitement radical chirurgical doit être envisagé.
Les prélèvements histologiques de surveillance à réaliser tous les 3-4 mois consistent en des biopsies guidées par hystéroscopie en cas d’anomalie macroscopique ou en un curetage biopsique.

En aucun cas une résection endométriale étendue ne doit être réalisée dans le cadre du traitement conservateur. En effet elle peut être à l’origine de complications en termes de fertilité et obstétricales alors que le taux de rémission complète après traitement médical est élevé.

Hystérectomie

Aux vues des connaissances actuelles, le traitement chirurgical par hystérectomie totale avec ou sans annexectomie est essentiel et constitue la dernière étape de la prise en charge conservatrice des hyperplasies atypiques et adénocarcinome de l’endomètre. Dans la pratique courante l’hystérectomie n’est pas toujours réalisée car souvent difficile à faire accepter.

Pronostic

Les cancers de l’endomètre de grade 1 limités à l’endomètre chez les femmes de moins de 40 ans sont de très bon pronostic avec des survies à 5 et 10 ans de 100% et 99% respectivement en cas d’hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Ce taux de survie n’apparait pas altéré en cas de préservation ovarienne et/ou utérine. Toutefois, il apparaît qu’il existe une augmentation du risque de cancer ovarien simultané (primitives ou métastatiques).
Concernant l’hyperplasie atypique qui est une lésion limitée à l’endomètre sans pouvoir métastatique, son pronostic est excellent en cas de prise en charge adaptée. Toutefois, son risque d’évolution vers un cancer est d’environ 30% .
L’efficacité du traitement conservateur des hyperplasies atypiques et des cancers de l’endomètre s’évalue du point de vue de la fertilité et du point de vue oncologique.
Les résultats d’une récente méta-analyse sur 370 patientes estiment la probabilité de rémission après traitement conservateur de 78,0% à 12 mois, une probabilité de récidive à 29,2% à 24 mois et un risque de progression à 15%. En termes de fertilité, 32% des femmes ont obtenu au moins une grossesse.